PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05872

No Polis : 0101-0210-26-003405
Sum Insured : Rp 200.100.000,-
Periode : 04 September 2026 s/d 04 September 2027
Nama Tertanggung : RONALD JANUAR SUWANDI QQ PURNAWATI WANASUKA
Pertanggungan : TOYOTA RUSH 1.5 S AT TRD, 2020, B 2863 BRF
Terbilang : Empat Juta Sembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Enam Puluh Tujuh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.098.267,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement