PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05888

No Polis : 0101-0210-26-003571
Sum Insured : Rp 280.000.000,-
Periode : 06 September 2026 s/d 06 September 2027
Nama Tertanggung : PT SUMBERMAKMUR METASINDO QQ SUGIONO PANDY SAN
Pertanggungan : TOYOTA KIJANG INNOVA 2.4 V AT, 2018, B 1388 JO
Terbilang : Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Enam Puluh Lima Rupiah
NET PREMI : Rp 5.868.765,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement