PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05879

No Polis : 0101-0210-26-003512
Sum Insured : Rp 200.500.000,-
Periode : 12 September 2026 s/d 12 September 2027
Nama Tertanggung : OEY CHE SHIEN QQ HASAN EFENDI LIEM
Pertanggungan : TOYOTA A250RAGBVVJ10TSCVT (RAIZE), 2023, B 1151 HKV
Terbilang : Empat Juta Enam Puluh Ribu Tujuh Puluh Empat Rupiah
NET PREMI : Rp 4.060.074,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement