PT. Sukses Global Mandiri
Jl. Srengseng Raya No. 133
Kembangan, Jakarta Barat 11630
T : (021) 58903 555 F : 58907 369
WhatsApp : 0817 0789 399

Tax Invoice : R/IX/05883

No Polis : 0101-0210-26-003560
Sum Insured : Rp 205.000.000,-
Periode : 13 September 2026 s/d 13 September 2027
Nama Tertanggung : SAEPUDIN QQ WILSON
Pertanggungan : TOYOTA W101RE-LBSFJ 1.5 CVT (VELOZ), 2022, B 1747 JFL
Terbilang : Empat Juta Lima Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah
NET PREMI : Rp 4.005.150,-

Bank : BCA Cab Intercon Megah
No Rekening : 625 0363 999
Atas Nama : PT Sukses Global Mandiri
Jakarta, 13 Oktober 2026

Note :
* Jatuh tempo pembayaran premi paling lambat 14 hari setelah polis di terima. Jika tidak polis akan dibatalkan
* Mohon mencantumkan data diri / kendaraan pada saat pembayaran untuk mempercepat proses settlement